急性心力衰竭内科治疗

　　进入新千年以来，急性心力衰竭成为一个关注的热点，相继有EHF1, ADHERE, EHF2三个大规模的临床研究的公布及ESC急性心力衰竭治疗指南的推出。急性心力衰竭包括新出现的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样。急性心力衰竭的治疗分为4个阶段：紧急治疗期、院内治疗稳定期、出院前规划期及长期治疗期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制定不同的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗。

　　一般处理原则

　　给氧

　　对神志清醒有自主呼吸的急性肺水肿或低氧血症的患者给予面罩持续气道正压呼吸或无创正压通气(CPAP/NIPPV)，维持血氧饱和度在正常范围(95%～98%)。如果经药物及CPAP/NIPPV 治疗，仍有低氧血症、神志不清、或心脏停跳的患者，采用气管插管机械通气。

　　利尿剂

　　对存在液体潴留，或肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射襻利尿剂，减轻症状。根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，依照治疗后的反应，决定是否加量。密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失。一旦出现利尿剂抵抗，应排除干扰因素，如限盐限水、停用非甾体类抗炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注(速尿40mg滴完后, 继之10~40mg/h,drip);或增加利尿剂使用的频度;二种或多种利尿剂合用;利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺合用等方法。以上方法无效时，可考虑超滤。

　　吗啡

　　一旦建立静脉通道，对存在焦虑、气促的重症患者，尽早注射吗啡3mg。必要时，可重复。

　　根据血压的情况决定其他药物的使用原则，对收缩压大于100 mmHg者，选择血管扩张剂;对收缩压界于85~100 mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂;对收缩压小于85 mmHg者，首先明确有无血容量的不足。如有给予补容，同时使用升压药，多巴胺(>5μg·kg·min)或去甲肾上腺素。上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或正性肌力药。

　　血管扩张剂

　　对大多数急性心力衰竭(心衰)的患者，如果表现为低灌注，血压仍可维持正常，使用利尿剂后仍有充血的症状时，选用血管扩张剂改善外周循环，减轻前负荷。急性肺水肿，严重的高血压时，推荐静脉给予血管扩张剂，硝酸酯类或硝普钠。高血压危象时，选用硝普钠。急性失代偿性心衰无低血压时，可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类或硝普钠或重组的B 类利钠肽缓解症状，并密切监测血压。

　　硝酸酯制剂的使用：应在监测血压的基础上，逐渐增加到能够耐受的大剂量，一般以平均动脉压下降10mmHg为宜，收缩压不宜低于90-100mmHg。硝酸酯与小剂量的速尿联合优于单用大剂量的速尿。

　　严重的急性心衰，尤其是以后负荷加大为主，如高血压引起的急性心衰、二尖瓣反流时，推荐使用硝普钠，从小剂量开始逐渐加大剂量)(0.3μg·kg·min、 1μg·kg·min、 5μg·kg·min)，停用前应逐渐减量，避免反跳。密切监测血压，并观察其副作用，对严重的肝肾功能衰竭的患者避免使用该药。

　　重组B 类利钠肽：慢性心力衰竭急性失代偿，血压正常，无血容量的不足，在严密监测血压及肾功能的情况下可以考虑使用重组B 类利钠肽。