心衰大讲堂

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改善心肾阳气互资是治疗慢心衰关键

www.39.net  2010-05-08  39健康网社区  

  慢性心力衰竭(简称心衰)病位在心,初起以心气虚为主,心气虚则产生气虚血瘀的表现。随着疾病的进展,或气虚及阳,或气虚及阴而阴损及阳,均可致心阳式微,不能下归于肾,终致肾阳虚衰,主水无能,饮瘀互结。可以说,在心衰的发病中,心气虚是病理基础,心阳虚是疾病发展的标志,心肾阳虚则是疾病的重笃阶段,而饮、瘀内停则是病程中的必然病理产物。

  多年来,在慢性心衰的治疗上,业内比较一致地以“益气温阳,活血利水”为主要治则。此为改善心衰病心肾阳气互资的基本大法,应贯穿治疗始终。组方中益气温阳之味是君药,可选人参大补心气,黄芪补气助行,附子温心肾之阳,桂枝通阳复脉等;活血利水之品为臣药,可选三棱、莪术、桃仁、车前子、葶苈子等活血软坚、利水蠲饮,以祛邪扶正、匡扶阳气。在改善心肾阳气互资中,两者不可偏废。但由于慢性心衰病因各异,在其病理过程中又有稳定和急性加重之分,为更有效地改善心肾阳气互资,临证尚需注意以下几个方面。

  急则治标

  缓则治本

  心衰急性加重期每有诱因,常表现为邪实为盛,如肝阳暴亢、心脉急性痹阻等,常常因此而重创心阳,使饮邪暴盛,凌心射肺,浸溢肌肤。急则治标,此时宜尽快去除诱因,迅速控制病情,以祛邪安正,否则会导致心阳暴脱。临证宜在祛邪同时合用温振心肾阳气之品,以匡扶阳气;对有心阳欲脱之先兆者,可遵“急病重肾”之训,添加益肾固脱之品,如补骨脂、山荣萸等,防厥脱于先。

  心衰稳定期仍然处于本虚标实演变的恶性病程中,虽常饮、瘀难尽,但阻断这一恶性循环的关键在于补虚固本,而不可本末倒置,专事攻逐,更伤其正。治疗以改善心肾阳气互资为主,兼以活血化瘀、利水蠲饮。大凡脾胃尚能受药者,应酌加填精益肾之品,如熟地、黄精、山茱萸、补骨脂,乃至鹿角、紫河车等,以阴中求阳,使精气互生。需提及的是,由于心主血脉和肾主水的生理功能,心肾阳气虚衰必致血运瘀滞和水失气化,而有血瘀饮停之虞,因此即便在辨证上并无明显邪实的证据,治疗时也宜适当加用蠲饮祛瘀之品。

  以心为主

  兼顾五脏

  虽然心衰病位在心,但其发生、发展与肾、肺、脾、肝密切相关。这不仅是因为心衰时的病理产物——瘀血、水饮等的产生与其他四脏疏理气机、代谢水液的功能失常密切相关,以及饮、瘀一旦产生必然对其他脏腑产生影响,还反映在他脏病证影响心脏时也可发展为心衰。如肺源性心脏病多由“肺病及心”,贫血性心脏病则因“脾病及心”,而“肝病及心”则可见于高血压性心脏病或甲亢性心脏病,至于“肾病及心”在慢性肾病中更为常见。

  心衰发展过程中,临证常见心与肺、脾、肝、肾两脏或数脏同病,恢复他脏的功能对改善心肾阳气互资同样至关重要,治疗要注意以心为主,并调他脏。如心脾两虚证可用苓桂术甘汤合六君子汤加减;心肺两虚证以参蛤散合葶苈大枣泻肺汤加减;心肝血瘀证治可选柴胡疏肝散、酸枣仁汤、桃红四物汤、鳖甲煎丸等合方化裁。

  斟酌用药

  切忌孟浪

  慢性心衰患者需要长期治疗,但由于胃肠道瘀血,大都存在脾胃运化功能减退。且药食之入,必先及脾胃,脾胃一败,生化无源,百药难施,何以恢复心肾阳气互资?故治疗中要处处顾及脾胃,健脾、运脾之品必不可少,如白术、白芍、茯苓、猪苓等,健脾利水,尤为适宜。

  此外,心衰为病久之证,病机中或正虚或标实,需缓治而难以疾愈,孟浪投药常欲速不达。尤其是治疗稳定期患者,切忌长期使用大剂量药味。从现代医学角度看,由于静脉系统瘀血和动脉系统灌注不足,慢性心衰患者重要脏器功能均有不同程度受损,药物代谢能力下降,体内容易积蓄,要重视心衰治疗中常用药物(如人参、附子、葶苈子等)过量使用致害的报道,并力求实现剂量个体化。

(实习编辑:柯宗兴)

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