心衰大讲堂

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郭双庚:如何有效防治慢性心衰

www.39.net  2011-11-09  39健康网  

  文/郭双庚

  现在临床上的医生大都有这样一个感觉,就是心力衰竭的患病率和致死率现在越来越高,这一方面是因为社会老龄化的大趋势,这不光是在我们国家,全世界范围内都是这样。还有一个原因,就是现在我们国家医疗条件在不断进步,大多数心血管病患者猝死风险降低,生存时间延长,最终转变成心衰的几率也就变高了。所以对于我们医生来说,心衰的防治工作也变得越来越重要。

  按照发病速度划分,心衰可以分成急性心衰和慢性心衰,急性心衰大都是因为心脏的形态或功能突然出现异常引起的,比如急性心梗、感染性心内膜炎导致心脏腱索断裂、血压急剧升高等,它发病是很急的。慢性心衰则是在高血压心脏病、风湿性心脏病心肌病冠心病等各种心脏疾病长期影响下所引发的一种疾病,虽然发病比较缓慢,但在临床上比急性心衰更常见一些,所以慢性心衰的防治与我们心脏病患者的生活更为紧密。

  控制原发病:预防慢性心衰须乘早

  按照心脏功能状况,我们把心衰患者分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个级别,Ⅰ级就是患者患有心脏病,但是平时一般活动不受影响,不会引起疲乏、心悸、呼吸困难,这就是有发病风险,但还没有发病。Ⅳ级的病变就非常严重了,患者什么体力活动都不能做,休息的时候也有心衰症状,我们说心衰的预防工作主要就是在Ⅰ级这个阶段去做。

  预防的主要方法就是控制原发疾病,如果是高血压心脏病患者就给他控制血压,如果是心绞痛、心梗那样的缺血性心脏病患者,就给他疏通血管,恢复血流供应。总之,只要能在早期把原发病控制好,就可以有效地预防心衰发生。但很多患者由于健康保护意识不强,没有及时向医生咨询,结果错过了预防的最佳时机,那时就不仅要治疗原发病,还必须进行针对心衰的专门治疗。

  利尿、扩血管、强心:“马车”还是跑不快

  在上个世纪80、90年代,医学界普遍认为慢性心衰就是心脏舒缩无力,出现瘀血、水肿。所以那时我们在临床上遇到慢性心衰患者的时候,除了治疗原发病外,就是七个字“利尿、扩血管、强心”,使用噻嗪类药物来利尿,用硝普钠等扩张血管,强心就用地高辛这样的洋地黄类药物。当时还有人给这种治法做了一个比喻,说心衰患者的心脏就像一辆越跑越慢的马车,“利尿”就是卸一点车上的货物,“扩血管”就是让马歇一会儿,然后“强心”就是再给马加上一鞭,这样马车就能恢复原先的速度。

  “马车”这个比喻很形象,但是在临床上待的时间长了就会发现,单纯地“利尿、扩血管、强心”只能对一部分患者的症状起到改善作用,也不能降低心衰患者的死亡率,所以我们觉得这个治疗方法还是有缺陷的。再就是这些西药治疗药物的副作用特别大,比如长时间使用利尿药就很容易造成电解质紊乱,强心的洋地黄类药物很容易引发心律失常和恶心、呕吐等胃肠道反应,这些问题受到了全世界的关注。就在刚过去的09年里,美国心脏学院和美国心脏协会联合发表了2009年修订版心衰指南,这是个告诉人们应该怎么防治心衰的指导性文件,把强心药地高辛降级了,过去地高辛的推荐级别是Ⅰ级,现在降到了Ⅱa级,为什么呢?就是因为它对心衰的治疗效果不好,安全性也差。

  可以说,现在越来越多的医生都开始对传统的心衰治法、药物进行反思。是啊,货物卸下来了,马歇够了,鞭子都抽断了,“马车”为什么还是跑不快呢?

  治病需求本:慢性心衰发病机制新发现

  随着近年来医学的发展,医学界在对慢性心衰发病机制的认识上取得了长足的进步。通过现代研究,我们发现心脏舒缩无力、瘀血和水肿都只是表面现象,慢性心衰患者之所以发病,根本在于两点:一个是人体神经内分泌系统的过度激活,另一个是心室重构,这两个病变才是导致慢性心衰发生且不断恶化的根本。

  神经内分泌系统过度激活是怎么一回事呢?它主要包括交感神经系统(SNS)的激活,还有肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活,这两个系统过度激活后,就会让人体的血管收缩,还会使尿量减少,形成水肿,这样一来,心脏舒张收缩时受到的阻力就增大了。如果还用“马车”比喻的话,我觉得神经内分泌过度激活就像是马车走的路面坎坷不平,马车前进的阻力太大,所以就跑不动了。

  如果神经内分泌系统过度激活时间太长,心脏承受的压力长期过重,就会导致心室重构。它的主要表现是心肌变厚,心脏变大,心脏的形态发生了改变。心室重构的出现,意味着心脏功能的进一步恶化,它就像是马车的车轴出了问题,严重磨损,或者生锈了,这肯定会严重影响车子速度的。不仅这样,心室重构还可以反过来促进神经内分泌系统的过度激活,形成恶性循环,慢性心衰患者的病情就在这个循环里一步步恶化下去。所以我们说,神经内分泌过度激活与心肌重构是引发、加重慢性心衰的根本因素,只有改善治疗这两个根本病变,才能有效治疗慢性心衰。

  特色中药:标本兼治慢性心衰

  治疗慢性心衰不仅要利尿、扩血管、强心以治标,更重要的是抑制神经内分泌过度激活,减少心室重构以治本,这已经是医学界的一个共识。治疗理念的更新了,治疗药物也会改变。过去治疗慢性心衰的主要药物是地高辛、速尿等,主要作用是利尿、扩血管、强心,现在则普遍使用ß受体阻滞剂、卡托普利等,用于调节神经内分泌。这些药物联合应用后效果怎么样呢?应该说还是不错的,但是这些药物本身都有一定的毒副作用,联合用药后更限制了许多慢性心衰患者的使用,所以也不能说是最优选择。现在医学界在努力寻找新的药物,争取用最少的、最安全的药物来实现慢性心衰的标本兼治,不少人都把注意力转向我们国家的中药。

  我们知道,中药拥有整体观念、辨证论治等特点,往往一种制剂即可实现多途径、多靶点治疗,这些特点使中药在慢性心衰的治疗中有着独特的优势。比如近年研发的芪苈强心胶囊,就是一个能够有效治疗慢性心衰的现代特色中药,在它的处方里面,主要有人参、黄芪、附子等药物,这些可以增强心脏舒缩功能;还有葶苈子、泽泻,起到能够消水肿、通小便,减轻心脏负担的作用,而且中药利尿有一个最大的特点是不会引起脱水和电解质紊乱;此外,这个芪苈强心胶囊里面还使用了丹参、红花等活血通络药物,可以扩张血管,改善心脏的血液供应,减轻周围血管阻力。这些中药药物联合运用,既可以利尿、扩血管、强心以治标,又可以抑制神经内分泌过度激活,减少心室重构以治本,既能缓解心衰症状,又能改善慢性心衰患者的长期预后。

  中国中医科学院广安门医院研究证明,芪苈强心胶囊具有显著的强心、利尿、扩血管效果,可以改善心脏舒缩能力,消除水肿。山西医科大学第二医院实验发现,芪苈强心胶囊可以干预神经内分泌,使之不被过度激活,让过分跳动的心平静下来,防止心脏功能的进一步耗竭,从根本上减轻心脏负荷,改善慢性心衰患者的胸闷气短、夜睡不能平卧、浮肿等症状。中国中医科学院西苑医院研究表明,芪苈强心胶囊在慢性心衰的治疗过程中,能够明显减少室壁厚度,阻断心室重构。一系列实验研究结果,证明了芪苈强心胶囊对慢性心衰标本兼治的治疗效果。临床上很多慢性心衰患者,就是一方面原发病控制得好,另一方面坚持服用芪苈强心胶囊,生存时间和生活质量都有了很大的改观。

  专家简介:

  河北医科大学中医药研究院教授,研究生导师,主要从事冠心病、心肌炎、心肌病等中西医结合临床与科研工作,承担省级科研课题3项,参研科研课题曾获得国家科技进步二等奖,发表学术论文10余篇,编写医学专著5部。

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