治疗心力衰竭需减轻心脏负担

　　1.休息

　　根据病情适当安排病人的生活，活动和休息。轻度心力衰竭病人，可仅限制其体力活动，以保证有充足的睡眠(睡眠食品)和休息。较严重的心力衰竭者应卧床休息，包括适当的脑力休息。当心功能改善后，应鼓励病人根据个体情况尽早逐渐恢复体力活动。对有兴奋、烦燥不安的病人，可酌情给予镇静剂如安定、利眠宁等，对老年(老年食品)或重症病人尤其有肺气肿者应慎用。

　　2.控制钠盐摄入　减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭病人应限制钠盐在0.5-1.0g相当食盐1-2.5g，心力衰竭控制后可给予低盐饮食，钠盐摄入量限制在2-3g(相当食盐5-7g)，在大量利尿的病人，可不必严格限制食盐。

　　3.利尿剂的应用　可使体内潴留过多的液体排出，减轻全身各组织和器官的水肿，使过多的血容量减少，减轻心脏的前负荷。

　　常用利尿剂

　　(1)噻嗪类

　　目前常用药物有双氢克尿塞、氯噻酮等，为口服利尿剂，服后一小时出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的回吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾。故应加服氯化钾或与潴钾利尿剂合用，或间歇用药。剂量为：双氢克尿噻25-50mg，一日3次;氯噻酮100-200mg，隔日服一次。

　　(2)袢利尿剂

　　作用快而强，静脉注射可在5-10分钟内产生利尿作用，1小时达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。因其作用于享利氏袢上升支，阻止钠、氯回吸收，大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性硷中毒，或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。剂量为：速尿20-40mg口服，每日2-3次，肌肉或静脉注射，每日1-2次;利尿酸钠25-50mg，静脉注射，每日一次;丁苯氧酸作用部位与副作用同速尿，对速尿有耐药性者可用，剂量1mg每日2次，口服。

　　(3)保钾利尿剂

　　作用于远曲小管，排钠留钾。单用时利尿效果产较差，常与其它排钾利尿药合用，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用，肾功能不全者慎用，剂量为：安替舒通20-40mg，每日3-4次，氨苯喋啶为50mg每日3次，口服。

　　(4)碳酸酐酶抑制剂

　　常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。一般剂量：0.25-0.5g，每日一次，口服。

　　使用利尿剂时应注意事项。

　　(1)利尿剂的选择应根据病情而定，轻度心力衰竭可选用噻嗪类利尿剂，同时补钾，中度心力衰竭可首选噻嗪类加潴钾利尿剂，如无效再选用袢利尿剂。重度心力衰竭则应首选袢利尿剂加潴钾利尿剂，疗效不满意者可加肾上腺皮质激素。

　　(2)联合用药及间歇使用。联合用药可发挥最大的利尿效果，减少副作用。间歇用药使抗体有时间恢复电解质的平衡，可提高疗效。

　　(3)及时处理电解质紊乱如低钠血症，低钾血症等。

　　(4)应注意有无其他药物的相互作用，如应用消炎(消炎食品)痛，可能通过抑制前列腺素的合成而拮抗速尿的作用。

　　4.血管扩张剂的应用

　　血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或(和)后负荷来改善心脏功能。心力衰竭时，由于心排血量减少，反射性交感-肾上腺系统兴奋，导致外周血管收缩，左室射血阻抗增加，后负荷加重。应用小动脉扩张剂如肼苯哒嗪等，可以降低动脉压力(压力食品)，减少左心室射血阻抗，因而心搏出量和心排出量增加。应用容量血管扩张剂如硝酸甘油(油食品)、二硝酸异山梨醇等，可直接扩张容量血管，使静脉系统容量增大，减低静脉张力，使回到右心血减少，从而降低心室舒张末压，减轻心脏前负荷，心室收缩时室壁张力下降，心肌耗氧量减少，有利于心功能改善。

　　常用的血管扩张剂种类繁多，根据其主要作用机理可为分;①静脉扩张剂，如硝酸甘油和硝酸盐类等;②小动脉扩张剂，如肼苯哒嗪、敏乐啶等;③小动脉和静脉扩张剂，如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。静脉扩张剂可减轻后负荷。

　　酚妥拉明

　　为α肾上腺素能抑制剂，能直接松驰血管平滑肌，对小动脉和静脉、均有扩张作用，但对小动脉的扩张更强，故能降低外周血管阻力，增加静脉血容量，降低左室充盈压，从而增加每搏血量及心排血量，改善左心室功能。剂量因人而异，一般以10-20mg酚妥拉明加入10%葡萄糖液250ml内静脉缓慢滴入，开始0.1mg/min，每10-15分钟加0.1mg/min。紧急者也可用3mg加入20-40ml葡萄(葡萄食品)糖液中，以每分钟0.1-0.2mg的速度缓慢静脉推注，用药过程应密切观察防止低血压(血压食品)。

　　硝普钠

　　兼有扩张小动脉和静脉的作用，因而有效地减轻心室前、后负荷。作用强，维持时间短，适用于高血压危象和各种原因所致的急性左心衰竭。用法：硝普钠25-50mg加入葡萄糖液500ml中避光静滴，开始剂量每分钟8-16ug，以后每5-10分钟增加5-10ug，剂量应因人而异。应用时应注意低血压，长期或输入较大剂量时，应测定血硫氰盐水平，如发生氰化物中毒可出现神经中毒症状。

　　硝酸盐类

　　硝酸甘油及二硝酸异山梨醇主要作用于静脉系统，对阻力动脉的作用不强，含服硝酸盐后显著降低肺毛细血管楔嵌压，左室充盈压，但心排血量或心搏血量无大改变。硝酸甘油0.6mg含服，只维持20-30分钟，二硝酸异山梨醇5mg含服，可维持60-90分钟。

　　巯甲丙脯酸(开搏通)为血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素ⅰ转变为血管紧张素ⅱ减少，醛固酮浓度降低，减少了血管收缩及水钠潴留，减轻心脏前后负荷，同时减少缓激肽分解增加前列腺素活动，使血管扩张，降低心脏后负荷。市售开搏通开始剂量为6.25mg每日3次，无副作用者。可酌情增加剂量。主要副作用为低血压。

　　应用血管扩张剂时，应密切观察血压、脉搏的变化。血液动力学监测对指导心力衰竭的治疗，血管扩张剂的选用有重要的价值，可酌情放置漂浮导管，进行血流动力学监测，根据病人前后负荷情况确定治疗方案(表3-2-2)。同时还应注意药物的副作用。

（实习编辑：萧雅丹）