治疗心衰要加强心肌收缩力
1.洋地黄类药物的应用
洋地黄类强心甙主要能直接加强心肌收缩力，增加心脏每搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力(压力食品)下降，有利于缓解各器官淤血，尿量增加，心率减慢。洋地黄增加心肌收缩力的作用机理可能是通过洋地黄抑制细胞膜na+-k+-atp酶，使细胞内钠增多。na+-ca++交换趋于活跃，ca++内流增加，而致心肌收缩力加强。心肌收缩力加强虽可使心肌耗氧量增加，但心室腔缩小及室壁张力下降则使心肌耗氧量下降，因而洋地黄类制剂能改善心肌的工作能力而不增加心肌耗氧量。其次，洋地黄可直接或间接通过兴奋迷走神经减慢房室传导，可用于治疗心房颤动或心房扑动伴有快速心室率者。过量的洋地黄相反会降低心肌收缩力，增加房室交界区及浦氏纤维自律性，故可引起异位节律及折返现象而致心律失常。
(1)适应证和禁忌证
适应证有①除洋地黄中毒所诱发的心力衰竭外，其他原因所引起的心力衰竭均可用。②快速性室上性心律失常，如快速心率的心房颤动及扑动，阵发性室上性心动过速等。
禁忌证为①有洋地黄中毒的心力衰竭，②预激综合征伴有心房颤动或扑动者，③梗阻型心肌病，洋地黄可加重左室流出道梗阻，故不宜使用，但在伴发心力衰竭时仍可应用;④房室传导阻滞，仅在伴有心力衰竭时可小心使用，完全性房室传导阻滞伴心力衰竭时，应在放置心室起搏器后，再用洋地黄。⑤窦性心动过缓心室率在每分钟50次以下者，心房颤动或心房扑动伴有完全性房室传导阻滞或心室率低于每分钟60次者。
(2)常用制剂及其用法 常用制剂：临床上常用的洋地黄制剂，按其作用的快慢可分为①快速作用制剂，如毒毛旋花子甙k、g、西地兰、地高辛等;②缓慢作用制剂有洋地黄叶、洋地黄毒甙等。这些制剂的给药途径，药物作用，半衰期，有效治疗量及维持量见表3-2-3。
制剂选择
根据发病缓急、病情轻重而选择制剂，如急性左心衰竭选用快速作用药如西地兰、毒毛旋花子甙k;慢性心力衰竭则以口服地高辛为宜。心率快的心力衰竭如快速心室率的心房颤动可选用西地兰。洋地黄剂量：洋地黄的正性肌力作用与剂量呈线性关系，即随着体内药物剂量的增加，心肌收缩力也相应加强，病人每日服用一定量的药物时，药物以一定的比例被排出体外，并以一定的比例积蓄于体内，体内蓄积药物达到一定浓度而取得最好疗效时，称为有效治疗量，随后每日给予一定量的药物补充每日代谢所排泄丢失的药量此称维持量。洋地黄类制剂的用量个体差异很大，因此应详细记录每日剂量，根据疗效和药物反应调整剂量。影响洋地黄剂量的因素有：
①年龄
不同年龄对洋地黄的耐量有明显差异。老年(老年食品)人可能由于心肌atp酶活性降低，对洋地黄敏感性增加，且肾功能减退，配糖体经肾排泄减少，因此用药量宜小。
②肝肾功能状态
地高辛经肾排出，因此肾功能不全的病人地高辛的用量应减少，少尿或无尿时应减量或停药。洋地黄毒甙在肝脏内代谢，因而在肝功能不全的病人药量亦应较常量为小。
③甲状腺机能
甲状腺机能减退者，地高辛清除率减低，洋地黄需要量减少;甲状腺机能亢进者，地高辛清除率增高，洋地黄需要量增加。
④心脏病变的性质与程度
缺血性心脏病、缺氧性肺心病、心肌病等心力衰竭的病人对洋地黄类药的耐受性减低，尤其是严重的心力衰竭病人对洋地黄的耐受性更差。
⑤电解质紊乱
低血钾、低血镁、高血钙(钙食品)症均可使机体对洋地黄的耐受性更差。
⑥其他药物的影响
在应用洋地黄的同时应用利血平、胍乙腚、乙胺碘呋酮、奎尼丁等药物时，可增加对洋地黄的敏感性而易引起中毒。
给药方法
首先应询问在两周内有无服用过洋地黄类药物，并根据病情的轻重紧急选择给药的方法。
①速给法
凡病情危急，最近两周内又未用过洋地黄者，可用西地兰0.4g，以葡萄糖液20ml稀释后，缓慢静脉注射，2-4小时后，必要时，可再静脉注射0.2-0.4mg，以后改口服洋地黄维持。或选用毒毛旋花子甙k0.25mg，以葡萄(葡萄食品)糖液稀释后缓慢静脉注射，必要时在2-4小时后再静脉注射0.125mg。地高辛口服在开始一、两天可根据情况给予0.25mg每日2-3次，俟取得较好疗效后再用维持量。
②缓给法
对病情较轻的心力衰竭病人可口服小剂量的地高辛，相当于每日的维持量(0.25-0.5mg)在5个半衰期后(一个半衰期为1.5日，即1.5×5=7.5日)，血药浓度即可达治疗水平。此法比较安全有效，中毒发生率低。
判定洋地黄疗效的临床指标，在窦性心律者为①自觉症状改善，利尿作用良好，水肿消退;②心率减慢，心影缩小;③静脉压及循环时间恢复正常;④肝脏缩小，压痛消除，对伴有心房颤或心房扑动者，可以心室率降至每分钟80次作为有效指标。
(3)洋地黄中毒反应及处理
洋地黄制剂的毒性反应，常见的有：
①胃肠道反应
食欲不振是最早出现的中毒症状，继之可出现恶心、呕吐、偶有消化(消化食品)道出血。
②神经系统症状
如头痛、乏力、失眠、抑郁、眩晕及幻觉等。
③视觉异常
可出现黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等。
④心脏方面的表现
洋地黄中毒可诱发心律失常和心力衰竭加重。常见的心律失常为：室性早搏，常呈二联、三联或呈多源性;阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞;非阵发性交界性心动过速伴有或不伴有房室传导阻滞;室性心动过速;心房颤动伴高度房室传导阻滞等。上述几种类型可同时或先后出现，服用洋地黄时发现此类心律失常为药物中毒表现。心电图可出现鱼钩状或起匙状的st-t改变，这些变化只反映洋地黄对心电图的影响，并不表示洋地黄中毒。洋地黄中毒对心肌的直接作用可引起局灶性的心肌变性或坏死，从而使心肌收缩力减弱，加重心力衰竭。
洋地黄中毒的诊断
主要根据病人对洋地黄的敏感性，已用洋地黄剂量过大，有诱发中毒因素，用药后有心律失常等的毒性症状和心电图表现，综合分析作出诊断。测定血清地高辛浓度对诊断洋地黄中毒有一定的参考价值，但亦有限制性，例如地高辛有效血药浓度≤1.92nmol/l(1.5ng/ml),大多数中毒者为>2.5nmol/l(2ng/ml)，但有少数中毒病人血清地高辛浓度<1.92nmol/l(1.5ng/ml)，因此应结合临床表现全面分析。
洋地黄中毒的治疗
首要措施为立即停用洋地黄，同时也应暂停利尿剂，有低血钾者应给予补钾。轻度中毒病人经以上处理数天内即可恢复。严重心律失常者如频发的，二联或三联室性早搏，尤其是室性心动过速可选用下列方法：
①氯化钾6-8g/日，分次服用，或以氯化钾1-2g加入5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，必要时可重复给予。少尿、肾功能不全及有高度房室传导阻滞者禁用。
②洋地黄中毒导致早搏、心动过速者，苯妥因钠、利多卡因、心得安均可选用，用法见《心律失常》节。硫酸镁对洋地黄诱发的心律失常有效，用法：25%硫酸镁溶液20-40ml加入极化液250-500ml中静脉缓慢滴入，肾功能不全者应慎用，此药可抑制房室传导，使心率减慢或血压(血压食品)降低。
③对缓慢型心律失常可试用阿托品，高度房室传导阻滞伴有阿一斯氏综合征者，应安置临时按需型起搏器。
④洋地黄特异抗体治疗洋地黄中毒所致各种严重心律失常，具有快速，特效的作用，是洋地黄中毒治疗的新进展，在试用中。
2.其他强心甙类药物 强心灵为夹竹桃制剂，片剂与地高辛作用相似，口服剂量：有效治疗量为0.5-1.5mg，维持量为每日0.125-0.75mg。
3.非强心甙类正性肌力药
(1)多巴胺与多巴酚丁胺
其主要作用是直接兴奋心脏的β-肾上腺素能受体，增强心肌收缩力和心搏血量。用法：多巴胺开始以每分钟2-5ug/kg滴注为宜，以后根据病情调整。如剂量过大可使心率增快，周围血管收缩而增加负荷。多巴酚丁胺开始以每分钟2.5ug/kg，逐渐增量10ug/kg静脉滴注，正性肌力作用较强，副作用少，可与洋地黄或血管扩张剂合用。
(2)对羟苯心安
为β1受体兴奋剂，有加强心肌收缩力而无收缩周围血管或导致心律失常的作用。用法：一般30-200mg/日口服，必要时可用每分钟15ug/kg静滴，适用于β阻滞剂，急性心肌梗塞所致低排出量性心力衰竭。
(3)吡丁醇
作用于β受体(β1β2)，使其兴奋，除有增强心肌收缩力外，又有较强的扩张血管及解除气道梗阻作用，用法：20mg3-4次。副作用：偶有恶心和焦虑不安。
(4)氨联吡啶酮
可使心肌收缩力加强而无血压，心率或心律变化，作用机制尚不清楚。用法：300-900mg/日口服，对难治性心力衰竭病人有效，长期服用可并发血小板减少症。
（实习编辑：萧雅丹）
