早期干预胜于晚期治疗
近期多项研究发现，约半数慢性心衰患者仍能保留相对正常的左室射血分数(LVEF)，即左室射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)。HFNEF不易被早期诊断，且至今尚缺乏经循证医学证实的有效治疗手段。在不久前落幕的美国心脏学会(AHA)科学年会上，迄今为止HFNEF治疗领域最大的临床研究I-PRESERVE(厄贝沙坦治疗HFNEF)研究备受瞩目，但其结果显示，厄贝沙坦组与安慰剂组相比，主要终点及次要终点均无显著差异。惋惜之余，学者们对I-PRESERVE研究结果、HFNEF发生发展过程及治疗重点进行了深层思考。
1. 解析I-PRESERVE研究结果
I-PRESERVE研究与既往类似研究(CHARM-Preserve)的结果相符，均未能证实血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗HFNEF的有效性。虽然CHARM-Preserve研究发现，坎地沙坦有降低心衰入院率的趋势，但无显著差异，且这种趋势可能是缘于入组患者的LVEF较低(35%患者的LVEF<50%)。因此，至今仍无一项在HFNEF患者中进行的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂的临床试验可达到主要终点。
I-PRESERVE研究并未取得预期的阳性结果，可能存在多种原因:①该研究与其他心衰试验遭遇了相似的问题，即脱落率过高(33%)，直接影响结果分析的有效性，且研究过程中近39%和28%的患者分别服用了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及醛固酮拮抗剂，药物间存在交叉效应;②该研究受试者在接受多种基础治疗后加用ARB，ARB缺乏足够的显效空间;③目前HFNEF病理学机制尚不明确，RAAS非依赖性途径可能在其中发挥了更大作用。
值得指出，I-PRESERVE亚组分析显示，那些应用ACEI和β受体阻滞剂而治疗药物(厄贝沙坦)脱落的患者，终点事件(包括主要终点)发生率未显著降低，提示ACEI和β受体阻滞剂这对“黄金搭档”并不能改善HFNEF预后。既往培哚普利治疗心衰(PEP-CHF)研究亦未能证实ACEI治疗HFNEF的有效性。因此，美国加州大学马西(Massie)遗憾地指出，对于众多HFNEF患者，目前尚无特异的、经循证医学证实的治疗方法。
2. 重视心血管事件链的早期干预
I-PRESERVE结果公布后，部分学者认为，对于HFNEF在内的心血管终点事件而言，早期干预胜于晚期治疗。心血管事件的发生不是一蹴而就的，早在1991年，扎沃(Dzau)和布郎沃尔德(Braunwald)就首次提出“心血管事件链”的概念。Dzau等在2006年底依据近年发表的循证医学证据，对心血管事件链进行了验证，将心血管事件链最初的概念扩展为心血管和肾脏疾病事件链，并从分子和细胞水平阐述了该事件链的进展过程。他指出，心血管代谢危险因素(如高血压、糖耐量受损、肥胖和血脂异常)作为事件链的始动因素，可促进内皮功能不全、心脏和(或)血管重构及纤维化，最终导致肾功能衰竭、心肌梗死、外周血管疾病、心房颤动、卒中和心衰等心血管事件的发生(图)。
高血压作为心血管疾病(CVD)最重要的危险因素之一，在疾病进程中扮演举足轻重的角色。2002年发表在《柳叶刀》(Lancet)杂志上的一项研究表明，平均收缩压每下降2 mmHg，可使心血管事件死亡危险降低约10%。另有研究显示，收缩压降低 10~12 mmHg或舒张压降低5~6 mmHg，可使心衰、卒中、心血管死亡和冠心病危险分别降低52%、38%、21%和16%。上述结果均提示，早期干预高血压在内的危险因素可能有益于逆转疾病进展。
