慢性心力衰竭全面干预分期防治

　　我国心衰流行病学调查显示，心衰患病率为0.9%，该比例随年龄增加而显著升高，且人群分布与主要发病因素(冠心病和高血压)相一致。随着我国社会老龄化进程及冠心病和高血压的流行，心衰患病率不断攀升。智永超主任说，有临床症状的心衰患者5年死亡率与恶性肿瘤相当。因此，基于现有循证医学证据来制定合理有效的心衰防治措施，以改善患者预后、降低心衰发病率与死亡率，无疑是临床工作的当务之急。

　　高血压、冠心病是心衰的主要危险因素

　　据智永超主任介绍， 心力衰竭(简称心衰)是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，心衰是由于初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰由既往的风湿性心脏病、肺源性心脏病逐渐发展到以冠心病、高血压、糖尿病为主要发病原因的疾病，且发病年龄不断年轻化。

　　心衰是一种进行性的病变，一旦起始，其逆转或停止发展非常困难。所以，早期预防，阻断疾病的发展非常重要。我国心衰防治指南也采取与国际相同的心衰分级方法，强调防治结合的重要性。对心衰要在出现症状之前进行早期干预，对心衰的危险因素如高血压、糖尿病、冠心病要有很好的病因治疗方案。

　　智永超主任提醒说，对于冠心病患者处于心绞痛阶段要很好的使用阿司匹林、降脂药以及抗缺血药物，使不稳定心绞痛变得稳定。如果患者通过药物治疗不能使病情稳定，要尽早进行冠脉造影，评价冠状动脉的状况，及时得到心导管微创介入手术或冠脉搭桥手术，避免心肌梗塞、心力衰竭或猝死的发生。对于先天性心脏病患者如动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等，要尽早做心脏超声检查，判定病变程度，及时给予心导管微创封堵手术或心外科开胸修补手术治疗，以避免病人发生心衰，丧失最佳治疗时机。

　　心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。智永超主任进一步指出：“药物治疗是慢性心衰防治的关键环节，根据心力衰竭指南推荐，选择临床研究证据充足的药物治疗方案，可以使患者最大程度获益。”大量临床试验已证明，传统的“强心、利尿、扩血管”治疗心衰，虽然在初期都能改善临床症状，但长期使用并不能降低死亡率，甚至还可能导致死亡率增加。近年来，人们发现神经内分泌系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，是心衰发生、发展的基本机制。以ACE抑制剂和β-受体阻断剂等阻断神经内分泌系统药物作为基本治疗的新方法，可以真正改善长期预后。心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB) 和β-受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。除了药物治疗以外，还有一些非药物的治疗手段如心脏再同步化治疗和埋藏式心律转复除颤器，目前这两种手段成为慢性心衰治疗的重要进展，已被业内专家认可。

　　合理的用药和正确的医学指导，能够使一个心衰病人的临床症状得以改善。在检查中可以看到心脏的缩小、心脏收缩功能的改善。在生活中，表现为病人活动耐量的增加。如治疗前病人也许只能平地行走，治疗后，病人能上三四层楼。有些病人治疗前夜里不能平卧，出现睡眠憋醒的症状，治疗后便可正常睡眠。然而，智永超主任强调，确定一个合理的治疗方案并不是一件容易的事。要根据病人的具体情况，如病人原发的、基础的心脏疾病、病人同时伴有的合并症或危险因素、病人的经济状况等来确定。治疗的方案也许是以非药物治疗为主，也许是以药物治疗为主，也许以介入治疗为主。即使是以药物治疗为主，也要根据病人具体的心脏病变来选择用药。

（实习编辑：柯宗兴）