顽固性心衰的治疗方法
心衰是心脑血管疾病的危险阶段，所以心衰的治疗一定要慎重、及时，特别是顽固性心衰的治疗，那么有哪些心衰的治疗方法呢?
随着对心血管疾病危险因素认识的不断加深和防治力度的加大，冠脉介入治疗技术日渐娴熟，尤其是药物支架显著降低血管的再狭窄率和靶血管血运再建率，冠心病治疗进入了新的时代。基于这些进展，美国流行病学研究调查1992～2002年10年间，心血管疾病死亡率的变化，结果显示：10年中，心血管总死亡率下降54.2%，冠心病死亡率减少61.7%，脑卒中死亡率降低61.8%，但因心力衰竭的死亡则增加109.7%。因而，降低心衰发生率，减缓心衰进程，提高顽固性心衰病人的生存率是心血管医生面临的挑战。
一、顽固性心衰的重新评价
尽管合理的药物治疗，病人仍在休息或轻微活动中出现症状或症状恶化称之为顽固性心衰。往往这些病人心功能在III——IV，左室射血分数<25%。临床上在考虑其他治疗方案前，要对病人进行包括以下四个方面的重新评估：
1.诊断是否正确 病人是慢性心衰还是顽固性心衰?是左心衰、右心衰还是全心衰?是收缩性功能不全、舒张性功能不全还是两者兼有?临床上仅重视收缩功能，而忽略舒张功能，导致大剂量或多种强心药物的应用。
2.造成心衰加重的诱因 没有识别出心衰加重的诱因，是治疗失败的常见原因之一。常见诱因为缺血、感染、快速心律失常、精神或体力负荷增加、肺栓塞、未控制的高血压、高动力状态、水钠潴留及不合理药物的服用等。根据心血管病流行病学资料的统计，50%～70%顽固性心衰的病人为冠心病，可逆性缺血是最常见而最易被遗漏的诱因，尤其是无症状的心肌缺血。加大β受体阻滞剂剂量或进行血管重建术(PCI或CABG)治疗可以改善这些病人的症状，病人LVEF>35%时容易考虑血管重建术的治疗，而LVEF<35%因危险性增加而使这种治疗受限。水钠潴留也是心衰加重常见的诱因。顽固性心衰病人由于长期静脉压升高，造成消化道淤血，食欲下降，临床上又应用过利尿剂，病人临床上没有表现出显性水肿，此时，医生往往没有很好的查体(颈静脉和肝脏)，加之服用扩血管药物，导致血压偏低，就错误判断为容量不足，造成不敢应用大剂量利尿剂，反而，给予静脉补液治疗使临床症状进一步加重。明确是容量负荷过重还是容量不足，最简单的办法就是测定静脉压，避免治疗上出现原则性错误。
3.药物的合理应用 包括剂量和用法、负性肌力药物、药物之间相互影响以及病人的顺从性。虽然已使用治疗心衰的药物包括利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯和洋地黄类强心药，但要评估这些药物剂量和用法是否妥当。一些医生过多考虑了药物可能引起的副作用，如低血压或肾功能不全，造成这些药物剂量不足。当病人临床症状加重有用洋地黄类药物指征时，建议静脉给予快速洋地黄类药物如毒毛花苷K或毛花苷丙，起效快而又不易蓄积过量。
4.快速评估血流动力学异常 心衰最基本的血流动力学异常不外乎是否存在肺毛细血管压的升高和低灌注，根据静息下有无肺充血和低灌注的临床表现，血流动力学异常表现分为四种基本类型(见图70-1)：没有低灌注和肺充血为A(warm and dry);灌注正常且存在肺充血为B(warm and wet);低灌注而没有肺充血的为L(cold and dry);既有低灌注，又有肺充血的为C(cold and wet)。根据病人上述临床症状和体征，可以在床旁2分钟快速血流动力学异常的评估。心衰病人肺毛压升高的判断主要依据端坐呼吸的症状和颈静脉压升高的表现。由于慢性肺毛压的升高使肺淋巴回流代偿性增加，80%以上的病人肺部听诊没有啰音，肺间质水肿很少影响氧合，但常使病人出现吸气受限。反映肺毛压升高的体征——水肿在70岁以上的老年病人不敏感，仅见于25%，对于年龄更大的病人，水肿常见的原因是局部而和静脉容量负荷无关。一些心衰病人可以出现S3 心音，但S3强度的变化与肺毛压水平的改变相关性更好。颈静脉压力判断的水平需要临床不断实践，重要的是通过这项体格检查就能评估容量负荷的状态。颈静脉波动的顶部到胸骨角的垂直距离就是颈静脉压力的厘米数，右房压(mmHg)=3/4×颈静脉压(cm)+5cm。80%的心衰病人，用右心充盈压来估测左心充盈压是准确的。右房压小于或大于10mmHg，预测肺毛压也小于或大于22mmHg。评价灌注最容易的指标是血压，血压需要仔细听诊来确定脉压大小。在老年和等待心脏移植的重病人中，脉压<25%(SBP-DBP/SBP)被认为心脏指数低于2.2L/(min·m2)。由于老年人血管顺应性降低，这种估测在老年人需要进一步证实。病人在问病史过程中睡着或脉搏有改变提示存在严重的灌注不足。与手和脚相比，前臂和下肢温度低更提示存在低心排。当容量负荷过重的病人即使只用了小剂量的ACEI就表现出症状性低血压应高度怀疑灌注不足。在四种血流动力学异常中，67%为B型，28%为C型，L型仅占5%。 C型病情最重，1年因心衰死亡和需心脏移植率C型是B型的2倍。虽然临床上简单把血流动力学分为这四种类型，有助于指导治疗和判断预后，但相当一部分病人是介于各分型之间的.
