心力衰竭鉴别诊断

　　一、风湿热和风湿性心脏炎

　　是学龄儿童心力衰竭的首要病因，常在冬春季节发病。心力衰竭多见于重症心脏炎患儿，急性期以左心衰竭或全心衰竭力多见。主要表现有：①发病前2-3周常有急性扁桃体炎或咽炎发作史;②有发热贫血等全身症状;③心悸、气急、心前区不适、心动过速(与体温不相称X心脏增大、收缩期杂音、舒张期奔马律、心前区刺痛与心包摩擦音等心包炎的征象;④有急性关节炎、关节酸痛、环形红斑、结节性红斑。皮下小结等心脏外表现;⑤心电图P五间期延长;⑤红细胞沉降率增快、抗链“O”滴定度升高(反应蛋白阳性、鼓蛋白增高有辅助诊断意义。病毒性心肌炎常在婴儿中引起心力衰竭，与风湿性心脏炎鉴别困难，如杂音明显提示心瓣受累，则支持风湿性心脏炎的诊断。

　　二、风湿性心脏瓣膜病

　　是青年和成年人心力衰竭最常见的病因，亦可见于学龄期儿童。常由上呼吸道感染、风湿活动、劳累、心房颤动、妊娠、分娩或贫血而诱发心力衰竭。早期心力衰竭多表现为肺淤血或左心衰竭，严重时可发生肺水肿。晚期通常为慢性全心衰竭。

　　风湿性心瓣病表现为二尖瓣狭窄、二尖瓣双病变(狭窄合并关闭不全)，或双瓣膜病变[二尖瓣与主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全]。可根据杂音特点等作出心瓣受损的诊断。但在心力衰竭时，二尖瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音可被肺淤血的呼吸音或肺部竣音所覆盖引动房颤动或心室率加速影响心室肌充盈，也可使杂音减轻或消失，给诊断带来困难，直至心力衰竭控制后杂音才易于听清。扩张型心肌病和贫血性心脏病亦可因心腔扩大形成二尖瓣相对性关闭不全，可在心尖区出现2/6-3/6级收缩期杂音或伴有舒张期杂音，与器质性二尖瓣关闭不全的鉴别是在心力衰竭或贫血控制后减轻或消失。超声心动图对诊断有无器质性二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄有独特价值。

　　三、高血压性心脏病

　　心力衰竭多见于原发性高血压、肾性高血压和妊娠毒血症患者，早期多表现为左心衰竭。劳力后有心悸、气急、端坐呼吸。重者在夜间出现心源性哮喘，呼吸带有哮鸣音，伴咳嗽、极度呼吸困难。也可迅速发展为急性肺水肿或血压突然下降，出现休克。心源性哮喘须与支气管哮喘进行鉴别，其鉴别为：①心源性哮喘有引起急性肺淤血的心脏病基础如高血压、心肌梗死。二尖瓣狭窄，而支气管哮概分病例有过敏史，过去有长期哮喘史;②前者多在中年以上，常在熟睡时发作，坐或站起后减轻，而后者多见于年轻者，任何时间均可发作，冬春季节发作较多;③前者有高血压、二尖瓣狭窄或主动脉瓣病变的体征，左室和左房增大，常有奔马律，肺部湿性暧音及干性很音(哮鸣音)，而后者血压正常或暂时略为升高，心脏正常，肺有哮鸣音;④X线检查，前者有心脏增大，肺淤血，而后者心脏正常，肺野清晰。

　　原发性高血压并发心力衰竭多见于中年以上患者，男性稍多，常有5-10年高血压史，血路过21/13kPa(160/100mmHgg)，体检，X线与心电图显示明显的左心室肥厚与劳损等改变，超声心动图显示左室内径增大、主动脉增宽、主动脉壁较僵硬，并有室间隔与左室壁厚度增加。

　　妊娠中毒症引起。动力衰竭是突然在妊娠晚期、分娩期或产后10d之内或产后更长时间内出现心力竭。一般都有不同程度的高血压。蛋白尿和水肿等妊娠中毒症的基本病征。发病急骤，以左心衰竭力主，常在卧床休息或睡眠中突然发作。X线检查心影增大，心电图有ST-T改变，与原发性高血压和慢性肾炎心力衰竭的鉴别是本病无既往史，且在产后心力衰竭控制半年后心脏形态可恢复正常。

（实习编辑：萧雅丹）