心衰大讲堂

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通络中药可标本兼治慢性心衰

www.39.net  2015-12-06  江苏省人民医院  李新立

  自上世纪九十年代初,国际著名的心脏病学家哈佛大学医学院BraunwaldE教授提出了心血管事件链的概念,强调了从高血压高血脂、高血糖等危险因素到动脉粥样硬化冠心病、心肌梗死直至左室重构,心力衰竭这一连续的心血管事件的内在联系及发展趋势。这一理论先后被美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)、欧洲心脏协会ESC以及中国慢性心衰指南所引用,把心力衰竭划分A、B、C、D四个阶段,因此心血管事件链的概念为慢性心衰从“防”到“治”提供了的新理念。

  心力衰竭是一个进行性发生发展的过程,该病的病理生理机制极其复杂,目前临床中以两个基本理论——内分泌失衡学说与心室重构学说的机制研究,确定了心衰治疗的基本药物。心室重构是心衰发生发展的基本机制,改善心室重构对预防、控制心衰的发生、发展和改善心功能具有重要的价值。神经内分泌系统的交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活和心室重构可相互促进、加重心衰的发展。因此临床中使用ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂来治疗心衰,这几种药物联合使用,可以在强心、利尿、扩血管的同时起到一定的调节神经内分泌作用。

  虽然对心力衰竭基本机制的了解和对心衰这一综合征的治疗已经取得了巨大的进步,这些进步使心衰患者的临床症状得到了改善,但心力衰竭的发病率和死亡率仍然高得难以接受,而且,人群中心力衰竭的广泛流行并没有减弱的迹象,正如美国加利福尼亚大学圣迭戈医学中心Greenberg教授所言:“一直以来,失代偿心衰的相关治疗进展蹒跚前行,成效不尽如人意……”,心衰的发生发展机制有待于更深入的研究,从而发掘更多,更有效的抗心衰途径,在机制研究中推断治疗心衰新的靶点,因而寻找更好的治疗方法是心脏病学领域面临的主要课题。

  中医是中国的传统医学,其理论深邃,在古代就有有关心力衰竭临床症状的描述,经过两千多年无数代医家的临床验证,中医药对心力衰竭有确切疗效。近年来,随着中医学术的发展尤其是中医络病理论的发展,在脉络学说指导下,探讨了慢性心衰的病机和治疗,提出心气虚乏是其发生的中医病机之本,络脉瘀阻是其中心环节,津液不循脉络运行渗出脉外而为水湿之邪发为水肿,瘀血水饮阻滞脉络,日久结聚成形导致心络“络息成积”是其发展加重的结果,这与西医学近年提出的早期神经内分泌激活引起的血流动力学改变,进而导致心室重构的新概念相吻合。

  芪苈强心胶囊以“益气温阳,活血通络,利水消肿”立法,以补虚为本,标本兼治,切中病机。方中黄芪、制附子为君药。黄芪益气利水以治心气虚乏之本,配伍附子,为补助元阳之主药,对于气虚阳弱而致虚汗不止者,可收补气温阳,固表止汗之功;人参、丹参、葶苈子三药针对气阳虚乏、络脉瘀阻、水湿停聚三大基本病理变化,共为臣药。人参,大补元气,可助心肺之气而通经活血;丹参,活血化瘀通络,葶苈子,苦降辛散,有泻肺行水,通利二便之功。香加皮、泽泻、红花、玉竹、陈皮等为佐药。香加皮,利水消肿,强心。泽泻,利水消肿。方中与葶苈子同用,渗利脏腑经络间痰饮、水湿,使邪有出路。红花,功能活血通络,化瘀止痛,佐助丹参行血和血,而通利脉络。玉竹养心阴以防利水伤正,陈皮畅气机以防壅补滞气。桂枝,辛温通络,化瘀通阳利水,兼引诸药入络,用为使药。

  临床中,为探讨芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的作用机制与作用靶点,进行了大量系统而深入的研究,并与慢性心衰标化治疗药物(主要包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/ARB、β受体阻滞剂、洋地黄)进行了平行对照。实验证实:芪苈强心强心作用与地高辛相当,无洋地黄容易中毒的副作用;具有显著的利尿作用,无速尿容易引起利尿剂抵抗、电解质紊乱及加重神经内分泌激活的副作用;降低血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)优于雷米普利,无血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)常见的副反应;降低脑钠肽(BNP)水平优于美托洛尔,无?受体阻滞剂常见的副作用;改善心肌细胞能量代谢,减少心肌细胞凋亡和自噬,促进心肌细胞增殖分裂。据悉,芪苈强心胶囊的多篇研究论文被国际医学权威杂志《心血管药理杂志》、《细胞免疫杂志》、《高血压杂志》、《循证补充与替代医学》等收录,该药成为我国第一个经多家国际权威杂志认可的治疗慢性心衰的中成药。

  通过临床实验和应用,我们发现,芪苈强心胶囊治疗慢性心衰具有三大优势。首先是具有显著的利尿作用,利尿而不引起利尿抵抗及电解质紊乱;对于应用西药利尿剂以后反应不明显的顽固性水肿患者仍有明显的利尿效果。第二该药具有明显的改善心功能的作用,可明显改善各种慢性心力衰竭患者的心慌气短、行动困难;该药组方中的益气温阳成分可明显改善心衰患者由于心肌收缩力下降,心脏排血量减少而最易出现的乏力;该药组方中的附子与香加皮具有强心作用,可减少或替代强心药地高辛的应用,因为地高辛的治疗量和中毒量十分接近易引起中毒。第三,该药可以改善心衰患者的长期预后,而且安全无副作用,适宜慢性心衰患者长期服用,用于慢性心衰病情稳定后的维持治疗,可改善患者的生活质量及长期预后。

  为了进一步验证芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的疗效和安全性,去年6月,我们联合国内23家综合三甲医院还开展了“随机、双盲、安慰剂平行对照评价芪苈强心胶囊治疗慢性心衰患者有效性与安全性的多中心临床试验”(QL-BACD 试验)的循证医学研究。今年9月16日研究结果揭盲,这是一个非常科学的结论,为临床一线医师提供了慢性心衰药物治疗的新选择,是中国第一个具有循证医学证据治疗慢性心衰疗效确切的中成药。

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